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静配中心管理制度汇编

平一医PIVAS2019-11-13 15:30:15


               

目录

   

静脉用药调配中心相关管理制度... 1

一、静脉用药调配中心负责人管理制度.... 1

二、静脉用药调配中心工作制度.... 2

三、静脉用药调配中心处方审核制度.... 3

四、打印标签与标签管理制度.... 4

五、摆药、混合调配和成品复核制度.... 5

六、调配人员管理制度.... 6

七、成品输液核对、发放管理制度.... 7

八、清场工作制度.... 8

九、卫生管理制度.... 9

十、清洁卫生管理制度.... 10

十一、安全管理制度.... 11

十二、消毒隔离制度.... 12

十三、静配中心感控管理制度.... 13

十四、静配中心废弃物管理制度.... 14

十五、设备与设施日常维护保养制度.... 15


静脉用药调配中心相关人员岗位职责... 16

一、静配中心审方药师岗位职责.... 16

二、调配人员岗位职责.... 17

三、调配间值班组长岗位职责.... 18

四、核对、成品包装岗位职责.... 19

五、消毒隔离负责人岗位职责.... 20

六、药品管理人员岗位职责.... 20


静脉用药调配中心相关规定

一、静配中心酒精瓶的使用规定.... 21

二、静脉配置中心避光药品的管理规定.... 22

三、静配中心输液质量控制的相关规定.... 23


静脉用药配置中心重大事件处理应急预案... 24

一、内、外差错处理应急预案.... 24

二、 计算机网络故障应急预案.... 25

三、 风机设备故障应急预案.... 25

三、停电应急预案.... 26

四、停水应急预案.... 26

五、 泛水应急预案.... 26

六、失火时紧急疏散应急预案.... 27

七、失窃时应急处理预案.... 28

八、人力资源紧急调配预案.... 29

九、锐器刺伤应急预案.... 29

十、细胞毒药物的溢出应急预案.... 30

十一、 医疗废物意外事故的紧急处理预案.... 33


静脉用药调配中心各环节工作流程... 34

一、排药工作流程.... 34

二、分标签工作流程.... 34

三、核对工作流程.... 34

三、静配药物集中调配流程.... 35

四、分捡工作流程.... 36

五、成品复核操作流程.... 36




静脉用药调配中心相关管理制度


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一、静脉用药调配中心负责人管理制度


1、由副主任药师及以上药剂人员担任,负责调配中心的业务和日常管理工作,对输液的调配质量负责;负责调配中心所有人员的管理工作。

2、制定本部门的操作规程、规章制度和相关规定,督促工作人员遵守各项规章制度和操作规程,定期检查所属部门的工作情况;合理安排岗位人员,保证工作的顺利进行。本岗位包括药学人员和护理人员。

3、负责定期检查操作环境、卫生处理等情况,督促定期做菌落数检查,确保调配中心的净化必须达标,必须符合净化级别的要求(局部100级)。

4、监督和检查药师的药品准备、审方、核对、排药、复核包装、发药等工作,如有问题及时指正和解决。

5、监督和督促护士长检查护士的操作和准确性。

6、本人或指定相关人员负责检查输液调配质量和质量管理工作,保证用药安全,严禁差错发生。

7、做好调配中心与临床各病区的协调工作,及时了解临床用药情况,不断改进药品供应工作。

8、协调好调配中心内部药剂人员和护理人员的工作关系。

9、定期组织所属人员业务学习,包括无菌概念和操作技能、药品理化性质、配伍禁忌、药剂及相关知识等。提高审方能力和操作水平,并有考核措施。

10、  加强药品管理,定期检查贵重药品及其他药品的使用管理情况,督促药剂人员做好本部门药品消耗表及二级库房季度盘点和统计工作。

11、  负责检查和督促各类物品、器材、设备的保养与维修,确保调配中心工作的正常运行,负责检查一次性物品的处理情况。

12、  负责检查水、电、及消防措施,负责做好安全工作。

13、  负责统计中心运行成本和收益情况。

 

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二、静脉用药调配中心工作制度


1、在科主任领导下,负责全院各病区静脉药物的加药调配,督促合理用药,调配药品,保管药品,药品消耗统计盘点等工作。

2、工作人员必须遵守医院和科室各项规章制度,做到不迟到,不早退,不擅自离开工作岗位,工作区域内不得随意摆放私人物品,工作场所不得会客。

3、由药学技术人员及护理人员负责静脉用药调配工作。通过计算机管理系统接收处方,药师审方后打印标签,安排调配计划。审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌。如有疑问及时与病区联系,准确无误后方可调配药物,拒绝调配有配伍禁忌、滥用药品、超剂量的处方。

4、调配时应思想集中,认真仔细,避免摆错药物。调配时应严格按照操作规程操作,一丝不苟,按处方要求和药物剂量进行无菌调配,不得随意更改。核对成品时,按处方要求逐项对照核对,严格执行三查七对,三查:排药后、调配前和调配后,七对:床号、姓名、药名、剂量、厂家、规格、时间、防止加错药物。

5、保持中心室内外整洁,各类器具按规定定期清洗灭菌。货架和储药盒须标示清楚,标签和药物应相符合。药品按照不同性质、药理作用及规格分别排放位置,药物按规定贮存摆放。

6、每日上午、中午、下午分别登记中心湿度和温度(包括冰箱温度)各3次,应及时调整温湿度在正常范围内。

7、工作人员应定期进行体检,患有潜在的严重性疾病如细菌性感染和病毒性疾病的员工必须向科室负责人报告,酌情调整工作。



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三、静脉用药调配中心处方审核制度



1、 为加强医疗安全,提高静脉用药质量,促进静脉用药合理使用,保证静脉用药安全,规范审核处方或用药医嘱管理,根据《中华人名共和国药品管理法》和《处方管理办法》及《静脉用药集中调配质量管理规范》制订本制度。

2、 负责静脉用药医嘱或处方适宜性审核的人员,应当具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格。

3、 负责处方或用药医嘱审核的药师要启动用药医嘱(处方)信息系统。按病区接收用药医嘱(处方),根据《处方管理办法》有规定逐一审核患者静脉输液医嘱(处方),确认其正确性、合理性和完整性。主要包括以下内容:

a)   形式审查:处方或用药医嘱内容应符合《处方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关规定,书写正确、完整、清晰,无遗漏信息;

b)   分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性;

c)   确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性,防止重复给药;

d)   确认静脉药物配伍的适宜性,分析药物的相容性与稳定性;

e)   确认选用溶媒的适宜性;

f)   确认静脉用药与包装材料的适宜性;

g)   排除重复给药的错误;

h)   药物皮试结果和药物严重或特殊不良反应等重要信息的确认;

i)   需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。

4、 对处方或用药医嘱存在错误的,应当及时与处方医师沟通,请其调整并签名。

5、 因病情需要的超剂量等特殊用药,医师应当再次签名确认。对用药错误或不能保证成品输液质量的处方或医嘱而又不同意修改的应拒绝调配,并报请医务科和药学部门处理,并登记备案。


 

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四、打印标签与标签管理制度



1、 为规范打印标签与标签管理,根据《静脉用药集中调配质量管理规范》制订本制度。

2、 输液标签内容应包括:患者姓名、年龄、性别、病区及床位、日期、药品名、规格、数量、总体积、医生、审方、排药、核对、配置、复核、病区护士签名。

3、 经药师适宜性审核的处方或用药医嘱,汇总数据后以病区为单位,将医师用药医嘱打印成输液处方标签(简称:输液标签)。核对输液标签上患者姓名、病区、床号、病历号、日期、时间、批次,将输液标签按处方性质和用药时间顺序排列后,放置在不同颜色(区分批次)的容器内,以方便调配操作。输液标签由电脑系统自动生成编号。

4、 打印输液标签,应当按照《静脉用药集中调配质量管理规范》有关规定采用同时打印医嘱单2份。输液标签贴于输液袋(瓶)上,1份医嘱单随调配好的输液送至病房交由护士核对,1份由调配中心保存1年备查。

5、 输液标签内容除应当符合相关的规定外,还应当注明需要特别提示的下列事项:

a)   按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质药品的输液标签,应当有明显标识;

b)   药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解,如用药浓度换算、非整瓶(支)使用药品的实际用量等;

c)   临床用药过程中需特别注意的事项,如特殊滴速、避光滴


 

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五、摆药、混合调配和成品复核制度



1、摆药前应当仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整、如有错误或不全,应当告知审方药师校对纠正。

2、按输液标签所列药品顺序摆药,按其性质、不同用药时间,分批将药品放置于不同颜色的容器内;按病区、按药物性质不同放置于不同的混合调配区内。

3、摆药时需检查药品的品名、剂量、规格等是否符合标签内容,同时应当注意药品的完好性及有效期,并签名或者盖签章。

4、将输液标签整齐地贴在输液袋(瓶)上,但不得将原始标签覆盖。

5、复核者再次核对标签内容与篮子内的药品是否相符,确保无误,并签字确认;把装有药品的篮子通过传递仓传到调配间,待调配。

6、调配前的校对:调配人员应当按输液标签核对药物名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性,确认无误后,进入加药混合调配操作程序。

7、调配结束后,再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量,准确无误后,调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章,标注调配时间,并将调配好的成品输液和空西林瓶、安瓿供复核者核对。

8、由复核者按输液标签内容逐项对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符;核查非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符;发现调配错误的输液不得使用(包括品种、规格),应纠正后重新调配。确认无误后核对者应当签名或盖签章;核查完成后,空安瓿等废弃物按规定进行处理。

9、成品输液包装前仔细核对大输液与标签是否一致,检查输液袋(瓶)有无裂纹,输液应无沉淀、变色、异物等。有异物者、出现沉淀变色等异常现象者不得使用。

10、 进行挤压试验,观察输液袋(瓶)有无渗漏现象,尤其是加药处。

11、 检查输液标签上各个环节的操作人员相应的签字,核对无误后进行包装。

 


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六、调配人员管理制度



1、负责所有药品的加药调配工作。严格遵守无菌标准操作规程和核对制度,杜绝错误。

2、进入调配室按规定洗手、戴好口罩和帽子、穿隔离衣。

3、严格执行三查七对制度,复核处方和药物,无误后方可配置。

4、调配时要严格消毒和无菌操作规程,杜绝污染;加药时注意药品的相互作用。

5、调配后的空药瓶(每瓶)放置于同一容器内以备核对人员核对。

6、调配完毕后在输液标签指定位置签名,按顺序将药品交于核对人员。

7、工作完毕后,关闭净化系统,清场,室内消毒。


 

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七、成品输液核对、发放管理制度



1、 成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运送与交接环节准确送达病区的技术过程。

2、 成品输液核对、包装岗位可由经过培训的专业技术人员担任,运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任,分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交换环节的质量负责。

3、 所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区,未有成品核对人签字的输液不得包装、运送。

4、 成品输液核对人对人员应核对输液调配和标签的正确性,如发现调配或标签有错误应立即检出,待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时姚特别注意检查确认无理化性状变化,输液袋有无破损渗漏等。

5、 核对成品输液时,由复核者按输液标签内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符;核查非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符;发现配置错误的输液不得使用(包括品种、规格),应纠正后重新配置。

6、 检查输液标签上各个环节的操作人员相应的签字,核对无误后进行包装。

7、 药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装。全静脉营养液(三升袋)、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药物种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车,加锁后,分别运送至各病室。

8、 按临床病区建立成品输液交接单,记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后,应在交接单登记送达时间并签名。交接单是静脉用药调配中心(室)与病区交接凭证和工作量统计凭证。

9、 复核、包装工作完成后,应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物需按照《静脉药物调配中心(室)废弃物处理管理制度》分类,并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁消毒。



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八、清场工作制度



1、清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措,因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。

2、工作结束后,各相关操作岗位(间)不得存放原料、辅料包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返还回专用库(柜)。

3、因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志,其周围环境清场到位。

4、小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间,专用工具经清洁处理后定位清场工作与清洁卫生工作相结合,同时进行。

5、清场工作与清洁卫生工作相结合,同时进行。

6、清场工作中同时做好安全工作,对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查,防患于未然。

7、认真做好各操作岗位清场记录,并有清场人与复核人签字,将清场记录存入批调配记录中。

                 

 

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九、卫生管理制度



1、  清洁区应当每天清洁消毒,其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。清洁工具的洗涤方法和存放地点应当有明确的规定。选用的消毒剂应当定期轮换,不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。进入洁净区域的人员数应当严格控制。

2、  应当定期更换空气过滤器。进行有可能影响空气洁净度的各项维修后,应当经检测验证达到符合洁净级别标准后方可再次投入使用。

3、  重视个人清洁卫生,进入洁净区的操作人员不应化妆和佩戴饰物,应当按规定和程序进行更衣。工作服的材质、式样和穿戴方式,应当与各功能室的性质、任务与操作要求、洁净度级别相适应,不得混穿,并应当分别清洗。

4、  根据《医疗废弃物管理条例》制定废弃物处理管理制度,按废弃物性质分类收集,统一处理。

5、  各功能室的清洁级别要求:一次更衣室、洗衣洁具间为十万级;二次更衣室、加药混合调配操作间为万级;层流操作台为百级。

6、  每月定期对调配中心各处进行空气培养和操作台物表,工作人员手表进行检测,并记录检测结果和登记紫外线消毒时间,每两月监测紫外线灯管强度。


 

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十、清洁卫生管理制度



1、清洁卫生是保持良好工作环境,保证药品质量重要措施之一。

2、清洁卫生除日常常规卫生外,每天2次对室内、外卫生清洁处理一次。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外,必要时进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所,应在工作前消毒30分钟,并记录。

3、洁净室内物品应整洁、存放有序,不得直接堆放于地面。

4、工作场所地面不应存水,墙面不得有污渍和霉斑,室内应无浮尘。

5、工作室内不得有明沟,门窗不得有大裂隙以防鼠害。

6、室内外卫生应划分卫生包干区,责任到人,并有检查制度。

7、洁净室内不得存放与工作无关的物品。个人生活物品应设置专柜或专用区域存放,并保持整洁。



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十一、安全管理制度



1、科室应配备品种、数量充足的消防设施,包括消防栓、干粉/泡沫灭火器。

2、易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用中应注意避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。

3、对产生有害气体的操作应通风橱中进行,不得随意操作而造成人体伤害。

4、对细胞毒性药物应按操作规程调配。调配和使用时应有防护设施,以免伤害眼睛、暴露的皮肤及粘膜。

5、毒性物品使用应按特殊药品相关管理办法执行。

6、对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心并有防护措施。

7、对电器设备应在使用前检查有无漏电情况,确认正常后方可使用。

8、对水、电、气的阀门或开关,除清场时检查外,还应有专人负责检查。

9、所有工作结束离开工作场所时,应检查门窗是否关严、锁好,并确认。

10、  个人贵重物品不得存放在休息室内,更不得带入工作场所。


     

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十二、消毒隔离制度



1、科室成立感染管理小组,由科主任,护士长及本科兼职监控护士组成,并在科主任领导下开展工作。

2、环境卫生学检测,医护人员的手每季度监测一次、细菌数不超过10cfu/㎡,空气每三个月检测一次,按GB50333-2013执行。采样时间:消毒处理后,进行药品配置前。一切采样后的样品应及时送检,不得超过6小时。

3、层流指标,温度:不超过20摄氏度,湿度:40%-60%,脱外间:8.5级,一更和清洗室:8级,配置间,二更和清洗室:7级,操作台:5级

4、防护衣每天更换,并及时进行消毒。

5、消毒酒精壶每周二及周五更换,送消毒供应室消毒灭菌。

6、操作台配置前后用75%酒精擦拭台面,用过的棉纱垫清洗晾干后送供应室高压消毒灭菌。

7、使用过的药筐、装药箱和送药车每日用75%酒精抹洗。

8、调配中心地面及平面卫生用75%酒精专业拖把和抹布进行拖地和抹洗,用过后的拖把和抹布清洗晾干后送供应室高压消毒灭菌。



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十三、静配中心感控管理制度



1、成立感控小组:

谢艳丽 张 平 单 雅 余亚军 刘宜 刘起 吴花梅

    刘应国 苏 琼 戴梦佳 申悦妮

2、职责:

1)   消毒灭菌物品使用的检查:无菌物品的开包标志、启用日期和时间,指示胶带的清理;消毒剂的开瓶启用日期和时间,84小于7天,含醇类手消剂小于30天,清洁物品存放离地大于或等于20cm.

2)   手卫生规范情况:检查和督促手卫生情况,使人人熟悉手卫生相关知识及正确六步洗手法

3)   医疗废物管理:与医疗回收人员认真交接数量、品种,丢医疗垃圾  时间在2:30-3:00.

4)   环境卫生管理:执行静配中心保洁与消毒制度,卫生员的保洁工作  检查,车子、桌面的清洁消毒检查,垃圾放置规范。

5)   安全注射:一次性注射器在效期内使用,不使用外包装破损的,没有使用疑似污染的药品,利器锐器注意防护。

6)   仓内操作规范:二更垃圾放置规范,盖子是否盖好,门是否关好,仓内口罩、帽子佩戴规范,仓内不交头接耳,高声喧哗。


3工作要求:

所有感控小组成员必须熟悉工作职责,在上班时间内督查各项感控工作的落实情况,发现问题及时登记,方便时拍照留存并提出解决方案,不定期召开小组会,持续改进


 

 

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十四、静配中心废弃物管理制度



1、  严格按照从<医疗废弃物处理条例>进行管理

2、  在科主任以及感控员领导下指定专人负责管理医疗废弃物

3、  在操作过程中严格分类放置,医疗垃圾与生活垃圾不得混放,比如:一次性注射器、一次性手套、口罩、帽子必须放入黄色垃圾桶中,外包装物品放入黑色垃圾桶里

4、  医疗物品专用包装物、容器有明显的警示标识和警示说明及安全措施

5、  盛装的医疗废物容器满3/4时应当扎口及时取出,每天对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废弃物的种类重量、交接时间、处置方法,最终去向以及经办人签字等项目,登记资料至少保存三年

6、  医疗废弃物的暂时储存设施、设备应当定期消毒和清洁

7、  操作完毕,针头与针管及时分离,丢入专用容器,不得回套

 


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十五、设备与设施日常维护保养制度



一、空调的维护保养制度

抗生素及细胞毒素药物配置间采用独立的净化空调系统KG01系统送风,该系统为全新风系统,普药仓配置间采用一套独立的净化空调AHU02系统送风,采用远程控制方式,进行开机/关机操作,并进行房间温-湿度的参数设定及空调系统各个运行参数的查询,配药前30分钟开启,夏季温度设定在22-26摄氏度为宜,湿度以设定60%为宜,冬季温度18-22摄氏度为宜,湿度以设定40%为宜,每天配置完后需登记温湿度,有异常情况及时处理

    1、洁净组合式空气处理机组内有初、中效过滤器,每个月对初、中效过滤器进行一次清洁,用清洗剂浸泡后,用清水反复冲洗晒干,并保持滤料完整无破损,每6个月更换一次空调内的初效过滤器和中效过滤器。

    2、所有清洁房间内回风口及排风口的过滤网,每2周清洗一次,高效空气过滤器应每2年更换一次,净化台及生物安全柜内的高效过滤器每3年更换一次

    3、每个星期检查一次所有净化空气处理机组中风机的皮带的是否完好及松紧合适,如发现风机皮带松动则要及时调整,如发现裂痕或断裂时及时更换

    三、冰箱管理制度

    1、冰箱设专人管理

    2、冰箱内药物放置有序,药品标识清楚

    3、每周对冰箱药品进行检查

    4、冰箱内药物要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失

    5、冰箱内禁存私人物品

    6、每日登记温湿度3次

    7、冰箱内严禁放置易燃易爆等危险品

    四、注意事项

    1、定时对洁净室内紫外线灯管进行清洁,一般可每2年更换一次.

    2、定期对清洁室墙壁及设备表面进行清洁.

    3、严禁洁净现合式空气处理机在逆风紧闭仓门的情况下运行

    4、严禁在开启状态下启动洁净现合式空气处理机,运行期间不开起检测门

     

     

     

      


           

    静脉用药调配中心相关人员岗位职责


    01

    一、静配中心审方药师岗位职责


    1. 1.        除审核用药医嘱外,有时间应查看病历参与临床静脉药物治疗实践,实施药学监护,参与查房、会诊、疑难危重病例讨论,参与危重患者的救治讨论,对药物治疗提出建议,提高静脉用药治疗水平

    2. 2.        实施临床治疗药物监测,设计个体化给药方案

    3. 3.        收集、整理、分析、反馈药物安全信息,开展药物严重不良反应监测

    4. 4.        提供有关静脉配药物的咨询服务,宣传输液合理用药知识

    5. 5.        了解临床输液应用情况,对输液临床应用药提出改进意见

    6. 6.        开展静脉用药处方评价,药物评价和药物利用研究

    7. 7.        积极参加医药学教育和业务学习,不断提高业务知识水平



    02

    二、调配人员岗位职责



    1、严格按照排班制度,及时完成输液调配,保证临床的使用。

    2、进入调配室人员必须严格遵守更衣要求和更衣程序。

    3、严格遵守各项管理规章制度,没有病区处方不得擅自配置药物。

    4、操作前后用75%酒精将超净工作台擦拭干净。

    5、调配前严格遵守核对制度,发现问题及时反馈和处理,杜绝差错。

    6、做好无菌操作的各项准备工作,调配应在100级的区域内进行,严格遵守操作规程,调配过程中不随意离开,调配中遇到质量问题及时汇报,以便及时得到妥善处理。

    7、工作结束后保持调配室整洁,将使用后的一次性物品按规定处置,并将废弃物品带出。

    8、及时补充用物,为下一班做好准备。

    9、做好排药、核对、复核等工作。

    10、 及时做好各项操作记录。

     


     

    03

    三、调配间值班组长岗位职责



    1、负责调配室里面的工作安排,如:人员搭配、退药单分配。

    2、负责安排好退药医嘱查找。

    3、调配静脉用药时,督促各位调配人员坚持三查七对的原则,严格执行无菌操作进行药物调配。

    4、调配完成后,检查仓内有无遗漏的输液药品,做好仓内卫生的清洁、整理工作,检查每个配置台面和调配车的平面卫生工作,每个调配车上的用物是否准确齐全,为下一班的调配工作做好准备。

    5、出仓前打开调配台的紫外线消毒灯,消毒30分钟。

    6、检查二更各个放置隔离衣的柜内是否整洁、干净,一次性口罩、一次性手套是否准备齐全,为下一班调配人员做好准备。

    7、每周二、五早上调配完第一批药后更换防护衣。

    8、出仓后协助仓外分检人员分检药品,做好仓内外的各项整理工作,保持平面整洁干净。

    9、每日晨交班,负责做好交班记录。


     

    04

    四、核对、成品包装岗位职责



    由药剂人员担任,传染病、皮肤病患者不得上岗

    1、 工作职责:负责对调配完毕的静脉输液进行核对,包装,签名确认并按病区放置。

    2、 具体职责:

    a)   对调配完毕的输液进行仔细核对:要对输液上的标签查看病区、床号、病人姓名、使用日期是否正确。

    b)   按输液单要求,核对空瓶、空安瓶。要查药物的名称、查剂量、数量、查澄明度及输液袋是否有渗漏。

    c)   核对人员最后还要查看配、加药者的签名。

    d)   严格把关,一旦发现加药有误或有疑问,立即进行处理,确保万无一失。

    e)   对符合加药要求的输液,装袋封口,按病区排列、上车、待送病区,同时在指定记录本登记数量、时间并签名。

    f)   通知外送人员及时送往各病区。

     

     

    05

    五、消毒隔离负责人岗位职责



    1、负责本科室消毒隔离工作。

    2、负责本科室医院感染监测和《医院感染管理办法》的贯彻执行。

    3、负责本科室护士和卫生员的医院感染知识培训。

    4、负责本科室医院感染管理小组的各项工作记录

    5、参加科室组织的护理质量考评分析会。



    06

    六、药品管理人员岗位职责



    1、协助主任管理好调配中心的药品,做好药品的出库、入库及在库养护工作。

    2、严格把好药品质量关,在药品进库前必须对药品的品名、批号、数量、出库单、质量等进行验收,发现问题及时与医院药库联系。

    3、药品入库应堆放有序摆放在规定位置。药品应严格按药品规定的贮藏条件进行贮存保管。每天2次记录库房干湿度和温度、发现问题及时报告、并积极采取应对措施。需低温或冷藏保存的药品,应严格按要求进行保管。

    4、确保药品先进先用,易变先用,近期先用,保证药品在贮藏和使用期间不会发生过期变质,并做好防霉防潮工作。

    5、每星期对贵重药品进行盘存,做好账物相符;每半月对上架药物进行检查,清理近效期药品并登记;每月定期检查二级库房,清理近效期药品登记。

    6、每季度做好药品的盘点工作,药品报损率应小于医院要求。

     

      

                                   

     

    静脉用药调配中心相关规定


    1

       

    一、静配中心酒精瓶的使用规定


      为保证酒精瓶的无菌使用及减少药液的污染,特制定如下规定:

    1、 每星期二、星期五更换酒精瓶并消毒

    2、 必须严格按照酒精瓶的操作流程及酒精瓶的清洗流程

    3、 在使用过程中,出现药液污染瓶身及喷嘴情况,尽量冲洗干净或更换酒精瓶


    附:换酒精瓶的操作流程

    1、 将已清洁干净并沥干水的喷嘴浸入75%酒精中30分钟

    2、 洗净手,戴薄膜手套将已消毒的酒精瓶从消毒袋中取出正立放置于台上,每个酒精瓶灌入未开封的75%酒精500ml

    3、 按照无菌操作方法戴好无菌手套,将浸在酒精中的喷头拿出,上好管子,喷出管子中的剩余酒精再拧紧

    4、 放入仓内备用


    酒精瓶的清洁流程:

    1、 将要清洗的酒精瓶里剩余酒精倒入空酒精瓶(塑)中,并注明时间及擦篮用,再将喷嘴拧紧

    2、 戴薄膜手套用流水将酒精瓶身及喷嘴彻底冲洗干净

    3、 再将喷嘴拧开,用清水清洗一下瓶内及整个喷嘴,并将喷嘴里剩余的水喷出

    4、 将清洗好的喷嘴放入漏篮中沥干水,酒精瓶倒立于漏篮中沥干水,于星期一、星期四打包送到消毒供应中心消毒

      

     

    2

       

    二、静脉配置中心避光药品的管理规定


    避光的药物由于其成分对光不稳定,在使用过程中可发生某种程度的降解、聚合反应,外观可出现变色、混浊、颜色加深甚至沉淀等变化,为加强避光药品的合理使用,降低药物不良反应,特制定如下规定:

    1、制定本院避光药品的目录及等级

    2、遵循避光药品的使用原则:避光保存 现配现用 限时使用 避光输注

    3、遵循避光药品的调配流程:单独排药;使用不同颜色的框;当天入仓;最后配置;单独成复;用黑塑料袋包装运往科室

    避光药品目录及等级

    避光分级

    说明

    需避光的药品

    特级

    对光极敏感,输液器用铝箔或不透光材料包裹,限时使用12h   ,变色后禁用

    硝普钠

    一级

    严格避光保存,输注前才打开铝箔包装抽液配药, 输注时避光,变色禁用

    左氧氟沙星、 莫西沙星

    二级

    避光袋罩住输液袋+避光输液器

    尼莫地平  硫辛酸  甲钴胺

    三级

    避光袋罩住输液袋

    脂溶性维生素、硝酸甘油、酚磺乙胺、氢化可的松、普鲁卡因、七叶皂苷、依达拉奉、间苯三酚、Vitk1、卡络磺、还原型谷胱甘肽、硫代硫酸钠、多巴胺

    特别说明:对二三级避光药品应避光保存,现配现用,药液变色或加深应禁用

     

    3

       

    三、静配中心输液质量控制的相关规定



    为加强输液质量控制,从各个环节进行质控,特作出如下规定:


    1、 审方是否合理、正确

    2、 输液标签是否正确完整,不同批次标签放置于不同颜色的容器。

    3、 摆药时药品的名称、剂量、规格是否符合标签内容,批号是否一致

    4、 核对输液标签与药品是否一致、是否签字。

    5、 配置前、配置后核对品种、规格、数量与标签是否一致,并盖章

    6、 成品复核时空安瓿与标签符合,澄明度符合要求

    7、 交接单数量与发放数量一致

    8、 空安瓿余液符合要求


    如果以上环节有差错,当事人必须报告负责人,由负责人确定处理措施,负责人不在,报告主班和审方药师,集体商议处理,如果处理不了,需电话报告负责人,任何人不得擅自作主处理,且主班必须在输液质量相关事件报告登记本上登记。对科室反馈的意见与问题,也必须登记,及时处理和回复。每个季度总结一次,进行质量讲评。




     


    静脉用药配置中心重大事件处理应急预案



    01

    内、外差错处理应急预案


    静脉输液治疗是侵入性操作且药物直接进入患者的循环系统,任何环节处理不当,都能给患者造成创伤或并发症,酿成严重后果,甚至危及生命。加强PIVAS 静脉用药配置质量监控与保障患者安全用药,杜绝各种差错发生尤为重要。同样,建立、健全一套组织有序、措施有力的重大事件处理应急预案,在重大差错事故发生后,能及时有效地控制事故、纠正差错,降低差错的不良影响,仍是PIVAS的核心任务之一。制定本应急预案,对进一步指导实际工作具有重要意义。

    为确保内、外差错发生后能迅速处理,保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利进行,特制定本预案。

    (1) 差错可分为内部差错和发出差错两类。

    a)   在配置时发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的,按内部差错论。

    b)   外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现患者已用药的(限于对病情、健康无影响的) 。

    (2) 发生差错时,立即汇报科室领导,听从科室安排。

    (3) 相关责任人如实汇报,全力配合。及时采取措施。尽量将差错危害降到最低;相关责任人用提交书面材料号填写差错登记表。有

    关差错事故的各种记录、药品等均妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以鉴定之用。

    (4) 差错发生后,按其性质、情节轻重,提出处理意见。并分别组织全科或有关人员进行讨论,分析差错事故原因、制定整改措施。

    (5) 及时交接班,通报差错全过程,定期组织安全教育,杜绝此类事件重复发生。

    (6) 奖罚分明,对相关责任人严肃处理,并作出深刻检讨;如发生差错的个人,不按规定报告,有意隐瞒,按情节轻重给予处分。

    (7) 重大事件登记由专人负责, 统一摆放文件柜,保留5年。

     


    02

    计算机网络故障应急预案


    (1)发生故障时,立即汇报科室领导,听从统一安排。

    (2) 询问医院网络中心排除故障进程,便于统筹安排。如果短时间内不能排除故障,则立即启动应急预案,科室只保留少量工作人员工作以处理应急情况,其他人员休息待命,以保存战斗力,在得到医院的统一信息后再工作。

    (3) 退药医嘱信息网络故障无法执行正常程序,审方人员需提前协调临床,处理好退药。领药处方信息相对较缓, 可在网络故障排除后统一处理。


                 

    03

    风机设备故障应急预案


    当PIVAS 温度压差指示表突然指示为零或压差忽高忽低或配置间工作人员感觉不适时说明PIVAS 风机设备出现故障,需立即启动PIVAS 风机设备故障应急预案。

    (1)汇报科室领导,同时联系厂家维修人员排查原因:①温湿度压差指示表损坏;②风机皮带因超负荷故障;③空调压缩机因外界气温过高超负荷故障;④电源故障。

    (2) 转移药品及物品:待厂家维修人员确定原因后,询问是否能在短时间内修好,若持续时间较长则将此配置间内需要配置的药品及相关物品转移到其他配置间,同时交接班通知相关人员做人员的调整以保证工作的正常进行。


     

    04

    停电应急预案


    (1)接到医院停电通知时,询问电工组停电持续时间,立即汇报领导,做好停电准备,备好手电筒、简易照明设备等,同时通知临床科室停电时间,做好协调工作。

    (2) 突然停电时,通知医院电工组,分析停电原因并询问来电时间。

    (3) 停止所有操作,配置间内人员要沉着冷静,及时与配置间外人员沟通,各项工作统一听从安排,防止各类差错事故的发生;关闭电源,拔下有关仪器设备的插头。

    (4) 加强巡视,同时做好防火防盗工作。



    05

    停水应急预案


    (1)接到医院停水通知后,及时通知工作人员,做好停水准备,跟据时间做好储水工作,将储水器灌满备用放固定位置。

    (2) 通知相关科室,以做好协调工作。

    (3) 若突然停水,如在晚上停水,要与行政值班室人员联系,汇报停水情况;白天停水要及时与管道维修组联系,查询原因,紧急处理, 且尽可能储水。

    (5) 停水期间,禁止操作水源开关。



    06

    泛水应急预案


    (1)首先立即关掉水源,将药品或物品搬离水源处,检查药品物品有无浸泡,被污染药品物品不可再用,按处置流程登记报损。

    (2) 查找泛水原因,如能自行解决应立即采取措施;不能自行解决者,立即与管道维修组联系,夜间向行政值班室联系。

    (3) 做好警示,避免涉足泛水区域或潮湿处,防止滑倒。

    (4) 及时清理、消毒被水浸泡的污染区域。

    (5) 交接班及时通知全体工作人员,找隐患及时处理,防患于未然



    07

    失火时紧急疏散应急预案


    为完善医院消防安全文件,预防和减少火灾事故发生,确保全科人员生命财产安全,《根据中华人民共和国消防法》及相关规定,认真贯彻“预防为主,防消结合”的方针,制定本预案。

    PIVAS 消防安全小组成员组成:疏散引导人员3 人、通信联络人员2 人、灭火营救人员5 人、现场警戒与临时指挥人员1 人。

    (1)当PIVAS 发现火种时,迅速通知所有工作人员进入应急状态。如配置间发现火情且可以控制时,要采取“先控制,后消灭”的原则,配置间内人员立即切断电源,在30s内立即形成第一灭火力量,在就近的第二更衣室取出灭火器进行灭火。

    (2)当PIVAS配置间突发大火时,配置间内人员立即用凳子敲碎逃生门或逃生窗的玻璃进行逃生,PIVAS消防队员立即打开消防通道,紧急疏散所有人员,组织紧急疏散时要以最近的安全出口为原则且安全出口的利用要平均,待疏散完毕后,各组长和PIVAS 消防队员清点人数;同时PIVAS消防队员立即拨打"119" ,通知院领导、院消防办、保卫处、院行政值班室;同时进行自救,PIVAS 消防队员形成第一灭火力量, 其余人员形成第二灭火力量以包围的形式灭火;若火势已无法控制。PIVAS 消防队员应立即撤离,以免造成人员伤亡。

    (3) 当火场有人员受困时,要坚持“先救人,后救火”的原则。

    (4)当针剂库及液体库附近发生火灾时,灭火的同时要将易燃物品,如75% 乙醇安全转移,需注意的是若针剂库发生火灾,在火势的威胁下细胞毒性药物可能会发生爆炸或散发毒气,疏散人员时要佩戴防毒面具或捂住口鼻加强保护。

    (5) PIVAS 火灾的扑救要服从PIVAS 消防队员的现场指挥。PIVAS 消防安全队员要分工明确,各司其责,密切配合院内及院外消防队员的指挥。

    (6) 扑救火灾过程要联系医院电工组、管道组、网络中心和风机厂家在火场待命,确保应急供电和消防用水。另外,自救过程中,注意保护贵重仪器、设备,尽量防止破坏。

    (7) PIVAS 失火时应急预案实施终止后的恢复工作:

    1) 事故报告:保护事故现场,报告上级部门。

    2) 事故统计:对事故过程所有损失做收集、统计、归纳整理形成文件,为进一步处理事故工作提供依据。

    3) 事故分析总结:对应急预案在事故发生的全过程认真做出总结,完善预案中的不足和缺陷,为今后的预案建立制定提供经验和完善的依据。

    4)奖罚分明:制定合适的奖罚政策。


    08

    失窃时应急处理预案


    (1) 首先保护现场,电话通知保卫科,禁止人员出入。

    (2) 各工作人员全力配合调查工作,分析原因,查明真相后,及时通报。

    (3)特殊药品,如毒麻精、贵重药品应及时清点,以防丢失。若丢失,应逐级汇报,严格记录。

    (4)通知后勤人员及时维修破坏物品。

    (5)加强教育与防范措施,杜绝此类事件再次发生。

                

     

    09

    人力资源紧急调配预案


    (1) 工作量变化异常、重大节日、大型考试等情况时,实行弹性排班,保证人力配比合理化。

    (2) 恶劣天气:当PIVAS 工作人员因恶劣天气无法正常时间到岗时,科室主管人员应紧急调配人力,优先保障配置工作正常进行,必要时复核包装人员临时调入配置间工作;确保配置工作能在单位时间内完成。

    (3) 突有病休、事假等事件时,可安排休息人员替班。

    (4) 药品信息、变更如调价,临时组织人员盘点药品,及时做好统计、登记、汇报工作。



    10

    锐器刺伤应急预案


    (1) 使伤口向下倾斜,轻轻挤压伤口旁端,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗,禁止进行伤口的局部挤压。

    7

    ) 受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口,被暴露的结膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。

    (3) 登记并上报感染管理办公室和疾病控制科。

    (4) 如伤势严重应及时用药治疗。

    (5) 加强培训,熟练操作技能,避免锐器伤。


     

    11

    细胞毒药物的溢出应急预案


    细胞毒药物溢出可分为小剂量细胞毒药物溢出和大剂量细胞毒药物溢出两种。

    一、溢出包

    在所有细胞毒药物准备、配发、施用、运输和丢置的地方都应准备有溢出包。包中应有:①1件由无渗透性纤维织成的有袖的制服;②1双鞋套;③2 副乳胶手套;④1 副备用乳胶手套; ⑤ 1 副化学防护眼镜;⑥1副再呼吸口罩;;⑦1个一次性锐器盒(收集碎玻璃) ;⑧2 块塑料背面的吸收手巾;⑨250mL和1L的溢出控制垫;⑩ 2 块一次性海绵( 1 块擦除溢出液体,1块擦洗溢出物袪除后的地板等) ; 2个大且厚的黄色医疗垃圾袋。

    二、小剂量细胞毒药物溢出

    1.定义

    是指体积≤5ml或剂量≤5mg药液溢出。

    用物准备:小剂量细胞毒药物溢出包(包内备有一次性口罩、帽子各2个,无菌手

    套2副,清洁纱布1包,清洁海绵1块,黄色医疗垃圾袋2 个)。

    2. 处理

    (1) 正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直按接触到药物,必须立即用肥皂或清水清洗被污染的皮肤。

    (2) 受训人员应立即清除掉溢出的小量药物,其程序为:

    1) 穿好制服,戴上2 副无粉乳胶灭菌手套,戴上2副口罩。

    2) 如果溢出药物产生气化,则需要戴上呼吸器。

    3) 液体应用吸收性强的织物布吸去和擦去,固体应用湿的吸收性织物布擦去。

    4) 用小铲子将玻璃碎片拾起并放入锐器盒中。

    5) 防剌容器、擦布、吸收垫子和其他被污染物品都应丢置于专门放置细胞毒药物的黄色医疗专用垃圾袋中。

    6) 药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍,再用清水清洗。

    7) 凡要反复使用的物品应当由受训过的人员在穿戴好个人防护器材的条件下用清洁剂清洗两遍,再用清水清洗。

    8) 放有细胞毒药物污染物的黄色医疗专用垃圾袋应封口,再放入另一个放置细胞毒废物的黄色医疗专用垃圾袋中。所有参加清除溢出物员工的防护制服应丢置在外层的黄色医疗专用垃圾袋中。

    9) 外面的黄色医疗专用垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性锐器盒中。

    10) 记录:①药物名称、大概的溢出量;②溢出如何发生;③处理溢出的过程;④暴露于溢出环境中的员工、患者及其他人员;⑤通知相关人员注意药物溢出。

    三、大剂量细胞毒药物溢出

    1. 定义 大剂量细胞毒物溢出是指体积大于5ml 或剂量大于5 mg 药液的溢出。用物准备:大剂量细胞毒药物溢出包(包内备有一次性口罩、帽子各2 个,无菌手套2 副,一次性洁净服l 套,利器盒1个,清洁海绵2 块,清洁纱布1 包,黄色医疗垃圾袋2 个,清洁刷及小铲各1 个)。必要时应配防护面具。

    2. 处理

    (1) 正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人,如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物,其必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。

    (2) 当有大量药物溢出发生,溢出地点应被隔离起来,应有明确的标记提醒该处有细胞毒性药物溢出。

    (3) 大量细胞毒药物的溢出必须由受过培训的人员清除,其程序为:

    1) 穿戴好个人防护用品,包括里层的乳胶手套、鞋套,外层操作手套,眼罩或者防溅眼镜。

    2) 如果是会产生气雾或气化的细胞毒药物溢出,必须佩戴呼吸器。

    3) 轻轻地将吸收药物的织物布块或垫子覆盖在溢出的药物之上,必须使用吸收性强的织物布或垫子。

    4) 轻轻地将湿的吸收性垫子或毛巾覆盖在粉状药物之上,防止药物进入空气中去,用温垫子或毛巾将药物除去。

    5) 将所有被污染物品放入溢出包中备有的密封的细胞毒废物垃圾袋中。

    6) 当药物完全被除去以后,被污染的地方必须先用清水冲洗,再用清洁剂清洗3 遍,清洗范围应由小到大的进行。

    7) 清洁剂必须彻底用清水冲洗干净。

    8) 所有用来清洁药物的物品必须放置在一次性密封细胞毒废物黄色垃圾袋中。

    9) 放有细胞毒药物污染物的黄色垃圾袋应封口,再放入另一个放置细胞毒废物的黄色垃圾袋中。所有参加清除溢出物人员的个人防护器材应丢置在外层的黄色垃圾袋中。

    10) 外层的黄色垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性防刺容器中。

    11) 记录:①药物名称,大概的溢出量;②溢出如何发生;③处理溢出的过程;④暴露于溢出环境中的员工、患者及其他人员;⑤通知相关人员注意药物溢出。

    四、生物安全柜内溢出的处理

    在生物安全柜内体积≤150 ml 的溢出的清除过程如同小剂量和大剂量的溢出。

    在生物安全柜内的药物溢出>150 ml 时, 在清除溢出药物和清洗完药物溢出的地方后,应该对整个安全柜的内表面进行另外的清洁,具体方法如下:

    (1) 戴上工作手套将所有碎玻璃放入位于安全柜内的防刺容器中。

    (2) 安全柜的内表面,包括各种凹槽之内,都必须用清洁剂彻底的清洗。

    (3) 当溢出的药物不在一个小范围或凹槽中时,额外的清洗(如用特殊pH 的肥皂来袪除不锈钢上的化学物质)也是需要的。

    (4) 如果溢出药物污染了高效微粒气体过滤器,则整个安全柜都要封存,直到高效微粒气体过滤器被更换。

               

     

    12

    医疗废物意外事故的紧急处理预案


    发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时,应当采取医疗废物意外事故紧急处理管理措施,具体如下。

    (1) 立即向总务科、医院感染管理、预防保健科 、保卫科及主管院长汇报,并遵循医疗废物管理制度,限制环境影响。

    (2) 由总务科、医院感染管理科、预防保健科、保卫科及相关科室组成调查小组,必要时请求上级主管部门协助。

    (3) 确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

    (4) 组织相关人员尽快对发生医疗废物流失、泄漏、扩散的现场进行处理(按照国家卫生部颁有的《消毒技术规范》, 《中华人民共

    和国传染病防治法》的相关要求进行消毒处理) 。

    (5) 对被医疗废物污染的区域进行处理时,应尽可能封锁污染区域,疏散在场人员,对患者提供医疗救护和现场救援。尽可能减少对患者、工作人员、其他现场人员及环境的影响。

    (6) 采取适当地的安全处置措施,对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或者其他无害化处理,采取适当措施,制止其继续溢出,必要时封锁污染区域,以防扩大污染;按需要对场地进行净化,消毒,通风等无害化处理。

    (7) 对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区向污染最重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒处理。

    (8) 工作人员应做好自身防护并提供必要的防护措施。

    (9) 医院在48小时内向上级主管部门和卫生局、监督所报告。

    (10) 发生事故的部门协助做好调查,查清事故原因,总结教训,妥善处理事故;处理结束后由发生事故的部门说明事情经过,采取有效的防范措施,预防类似事件发生。





                                                                                                           

    静脉用药调配中心各环节工作流程


    01

    一、排药工作流程


    拿已按颜色分好批次的标签框 → 按照总标签摆放好大输液 → 按总签排小药 → 核对(大输液按不同种类摆好、与总签对数,小药与总签对数,注意四查十对) → 无误签字贴签 → 将同一品种已贴好标签的输液和主药放在批次对应的框中 → 将标签总单放入相对应的批次药筐中→清场

     

    02

    二、分标签工作流程


       早上成复及分框  退药处理 分当天第三批标签 打印及分好第二天第一批标签        生成下午领药单  打印及分好第二天第二批及下午生成的第一批标签

     

    03

    三、核对工作流程


    将每瓶输液核对标签与药品是否一致 → 揭去大输液瓶的瓶盖 → 按批次将药品传入配置间→清场


     

    04

    四、静配药物集中调配流程


     

     

     

     

    05

    五、分捡工作流程


    分框→按科室分框→扫描(分批次和时间顺序)→对扫描好的成品放入相对应的药框→打印交接单→放入相应的科室药框中→清场

     

    06

    六、成品复核操作流程


    检查输液(药品颜色及澄明度、输液有无裂缝或者漏液)→成品复核:大输液与标签是否一致;小药(药名厂家、规格、用量是否相符;非整支药品和特殊药品是否有明显标识;输液标签是否有配置人员盖章→复核签字





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