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口腔医疗交叉感染消毒控制

口腔之家2019-11-05 09:05:27

  口腔诊所感染涉及到口腔医疗的各个领域。如牙体治疗、牙髓治疗、牙周治疗,修复治疗中印模、石膏、印模托盘、修复体的消毒,在拍摄牙片时也应注意严格操作、防止胶片的相互污染。本文从病人的消毒防护、诊室的消毒防护、医生的消毒防护介绍了交叉感染消毒防护。

国际职业安全和健康组织(OSHA)要求所有口腔医师都遵守美国疾病控制公共健康服务中心(CDC)制定的感染控制指导原则。措施包括:

①诊治每一个病人前洗手,戴一次性手套。

②戴防护口罩和眼镜以及防护大衣。

③对所有器械和手机进行消毒。

④接诊每一位新病人前,清洁消毒所有前一位病人诊治用过的设备仪器的表面;如有可能,使用一次性盖套覆盖所有仪器设备,每个病人更换一次。

⑤将废弃的钻针及其他锐器放入特殊的容器。

⑥定期检测消毒设备的有效性。

一、病人的消毒防护

口腔环境是细菌繁殖的温床,指导病人治疗前、中、后的卫生行为,是口腔治疗过程中减少细菌出现与传播,是控制感染发生的第一步。

1.就诊前

(1)口腔卫生知识教育

利用口腔卫生知识教育及公益宣传,普及口腔卫生知识。使患者建立一种卫生常识:到口腔诊所就诊之前刷牙,用漱口水漱口。这样的措施,可以减少口腔内的大部分细菌。另一方面要求病人真实地准确地填写“病史记录表”,利于口腔医生了解现有的与既往的病史,便于选择适当的预防措施。

(2)口腔清洁

在牙科治疗前,应该提倡让病人刷牙漱口,清洁口腔,作好诊前准备。有条件的病人在牙体治疗前应先做洁牙,保持口腔清洁。例如:Pokowitze等报告,用清水冲洗口腔,可除去细菌50%。在治疗中,应该提倡让病人含漱口液漱口,最好能使用那些作用时间持久的含漱液,以降低病人口腔中的细菌丛数量和减少食物残渣。 例如:使用含有DP300的益口含漱液漱口。有研究表明,含漱液可使环境的气雾中微生物水平在40min内有明显减少,并且能减轻牙周组织炎症。

浙江大学医学院附属口腔医院陈晖等(2000)报告实验表明,无论是1.5%双氧水还是口泰漱口水,均具有明显地降低由于洁牙喷溅所致的气雾中的细菌量的作用。其中口泰对需氧菌的降低作用明显高于1.5%的双氧水,可能是因为口泰中含有洗必泰,对细菌的杀菌效果较强所致。所以,控制和减少气雾中细菌的携带率是口腔医疗操作中一个重要问题。除了用高强度的吸引器以减少气雾外,对口腔部位进行术前消毒是一个重要的步骤。

2.治疗中

指导患者正确使用胸巾,不乱吐唾液;配戴义齿者,摘下的义齿须放置于牙科助手提供的“义齿杯”内,患者双手不可触摸任何器械、装置;不可触摸拔除的牙齿,不可将拔除的牙齿带出诊室;配合牙科助手使用吸唾器。

(1)吸唾

牙科助手利用强吸(HVE)吸走患者口腔内的唾液、血液和颗粒碎片,用弱吸(LVE)协助吸走水份,尽量避免患者吐唾液,这样可以大大减少细菌出现的数量,减少飞沫扩散引起的交叉污染。配置有痰盂的综合治疗台,牙科助手指导患者小心唾液,尽量减少飞沫污染。如果综合治疗台不配置痰盂,可以大大减少飞沫与管道的污染。Noro (1995)报道,在用气体进行牙灰清除时,可在周围产生微生物气溶胶,采用真空吸引器可有效防止污染,建议用于感染性病人处理。

(2)橡皮障隔离

橡皮障(Robber Dam)主要由一块薄的乳胶方巾(大约12cmX12 cm或15 cmXl5 cm)、一个框架(Frame)、夹子(Clamp)和夹钳(F0rceps)组成的。主要用于根管治疗和光固化树脂充填过程。进行牙体治疗时,尽可能使用橡皮障,不仅可以减少唾液和血液污染的气雾,而且可以防止对口腔粘膜及其他组织的创伤和继发出血。

橡皮障能将其余牙与治疗牙隔开,还能够阻止器械或治疗中使用的药剂进入口腔或者咽喉,提供额外的保护。此外,这层乳胶能够在操作过程中将治疗区域与唾液及其他污染物隔离。

3.治疗后

治疗结束后,用三用枪冲洗患者口腔,用大小吸唾器吸走水份;丢弃使用过的胸巾,弹尽患者身上的颗粒碎片等,避免病人将污染物带出诊室;指导病人不可随地吐痰,如有需要,可到洗手间漱口;拔牙后伤口的止血纱布,通常在病人离开前由医生取出,如需要咬止血纱布离开诊室,则嘱咐患者不可乱吐乱扔,应该用纸巾或塑料袋包裹止血纱布处置于垃圾筒内,避免对社区造成污染。

Blair(1996)认为,牙印模的微生物污染是口腔科交叉感染的潜在危险,但目前的消毒方法对牙印模有不同程度的损害。

二、诊室的消毒防护

为了减少口腔诊所的细菌污染, 防止口腔诊所内的交叉感染和对口腔医师和病人健康可能带来的危害,可采取以下防护措施。

1.诊室空气通风净化

在牙科诊室,应安装空气过滤器或空气净化装置,坚持每天用紫外线杀菌灯照射消毒消毒30min,紫外线灯管距地面距离1.5m~2.0m ,杀菌率可达81.67%。或用40%甲醛溶液、食醋溶液熏蒸消毒,或用20%过氧乙酸、2%戊二醛,0.1%洗必泰溶液喷雾消毒1~2次。地面用0.2%速效净拖地,每日3次。在气候条件允许时,应尽量打开牙科诊室的门窗通风换气,减少室内空气的细菌污染,在牙科诊室安装抽风扇也是一个简单易行的方法。扫地采用湿式清扫,减少灰尘飞扬,同时每天须紫外线照射1小时。

2.诊疗环境清洁消毒

口腔诊所的口腔医疗设备,门窗、地面、应经常用2~5%来苏溶液或0.2%漂白粉溶液作湿式扫除。对地面、实验台、治疗台等可采用紫外线辐射消毒。

市售的管式、板式和沿面放电式臭氧发生器均可选用。要求达到臭氧浓度≥20mg/m3,在RH≥70%条件下,消毒时间≥30min。消毒时人必须离开房间,消毒后待房间内闻不到臭氧气味时才可进入(大约在关机后30min左右)。

可选用产生较高浓度臭氧的紫外线灯,以利用紫外线和臭氧的协同作用。一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数≥1.5W,计算出装灯数。考虑到紫外线兼有表面消毒和空气消毒的双重作用,可安装在桌面上方lm处。不考虑表面消毒的房间可吸顶安装,也可采用活动式紫外线灯照射。紫外线灯照射时间一般均应大于30min。使用紫外线灯直接照射消毒,人不得在室内。

使用的紫外线灯,新灯的辐照强度不得低于90 uw/cm2,使用中紫外线的辐照强度不得低于70uw/cm2,凡低于70 uw/cm2者应及时更换灯管。测定紫外线强度应采用经过计量部门检定的紫外线强度计,或用紫外线强度监测指示卡进行监测。

可采用化学消毒剂或中草药空气消毒剂喷雾或熏蒸消毒,常用的化学消毒剂如下所述。

①过氧乙酸:将过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液,加热蒸发,在60%~80%相对湿度、室温下,过氧乙酸用量按lg/m3计算,熏蒸时间2h。

②过氧化氢:复方空气消毒剂市售品以过氧化氢为主要成分,配以增效剂和稳定剂等,一般用量按过氧化氢50mg/m3计算,采用喷雾法,在相对湿度60%~80%、室温下作用30min。

所用消毒剂必须有卫生许可批件且在有效期内。消毒时室内不可有人。甲醛因有致癌作用不宜用于空气消毒。

三、医生的消毒防护

口腔医师在诊治过程中应带口罩,防止手外伤,例如:首都医科大学口腔医院李新球等试验结果,口罩有94%的滤过效率,若能严格遵守,可减少术者被污染的机会。在医治结核、肝炎、流感等病人时,应按无菌技术操作,使用高速涡轮牙钻后,暴露在1.20米以内的一切设备物品均应用消毒处理。在每个病人诊疗结束后,口腔医师应用肥皂和流水洗手,然后在消毒溶液中浸泡消毒。在使用注射器时,应防止误伤手指,提倡用一手拿注射器来套针帽或使用特别的持针帽器,在牙科模型送出去制作或使用前应对其消毒处理;不能用污染的手触摸病历;在工作中不慎眼、口腔、其他粘膜、皮肤或锐器误伤、或其他意外接触了病人的血液、唾液,应立即请教有关人员处理及作相应检查追踪。

1.增强自我保护意识

应向口腔医师和牙科护士讲授牙科诊所感染控制的方法及重要性,口腔诊所定期组织有关牙科诊室感染的讲座, 利用板报、画报、小册子等进行宣传,以增强口腔医师和牙科护士自我保护意识。由于从病人的病史及检查中不能可靠地判断是否感染了HBV、HIV或其他血源性传播性疾病,因此口腔医务人员必须树立把任何病人的血液及污染有血液的物品都认为具有潜在感染危险的观念,加强自我防护的意识,采取预防隔离措施。

2.严格洗手

根据美国CDC的报告,洗手是预防传染性疾病传播的最重要的过程,美国感染控制及流行病学协会(APIC)也同意这一观点。洗手可以减少手上潜伏细菌的携带量,可以大大减少了院内感染又称获得性感染的可能性。

口腔临床,医护人员的手是传播口腔感染的重要的载体。我们对门诊病房医护人员手进行过抽查细菌培养,结果分离出许多常驻菌和暂住菌,如革兰氏阴性肠道杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、微球菌、金黄色葡萄球菌等。

口腔医师看病人前不洗手,看完病人后直接用污染的手写病历和处方;洗手不规范;洗手后不擦干即接诊下一个病人;洗手后用身上的白大褂擦手;洗手后到处触摸污染物,洗手后公用毛巾擦干;口腔医师仍未对手消毒隔离引起足够的重视。

洗手是我们平常为了清洁双手而使劲又短促地揉搓涂满肥皂的手,接着在水下冲洗掉污垢和除去暂住微生物的过程。消毒是一种使用杀菌清洁剂如抗菌皂或含酒精拭手剂的洗手方法。洗手是防止牙科诊室内感染传播的最重要的措施之一。由于手无法进行灭菌处理,手上的致病菌来自病人的血液、唾液及牙菌斑的污染,这些微生物可通过破损皮肤处进入口腔医生体内或者污染灭菌的医疗器械及环境。因此,经常洗手以防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染手段。

每天工作开始时应注意摘掉手上的戒指、修剪指甲、用肥皂认真搓揉双手及腕部15-30s,然后用流动水冲净,用纸巾将手擦干或用烘手器,常规戴一次性乳胶手套。医师虽戴了手套,看下一个病人不更换手套。戴手套不能代替洗手。

无菌操作前后、接触病人后均应用肥皂水洗手,用流动清水冲洗,并且要保持肥皂干燥, 将肥皂吸在一块磁铁(肥皂吸力器)以避免潮湿和污染,肥皂洗手细菌自然清除率为99.5 %。疑有污染时,用0.2%过氧乙酸溶液泡手2min。

同时要正确使用毛巾,因为反复使用的潮湿棉织毛巾上可积聚大量细菌,若用这样的毛巾擦手,很容易使洗过或消毒的手再污染,因此擦手最好是一次性的纸巾。若不得不重复使用棉织毛巾,必须是清洁而干燥的。同时,洗手时还应注意清洁甲下污垢。

3.戴手套

为防止交叉感染及保护口腔医师的手,在操作时,必须戴手套,洗手后再戴手套。有研究表明,工作时不戴手套,可造成手指甲下微生物、唾液、血液持续存在达数天。戴手套的目的是保持合理的卫生水平及保障口腔医师和病人双方的安全。

口腔诊所临时使用的手套可根据使用目的分为3种:一是用于清洁的保护手套,用于检查病人口腔及治疗,在接触病人血液、唾液或处理病人用过的敷料器械时也应戴手套,脱手套后严格洗手,重视皮肤粘膜的防护。二是消毒过的外科手套,用于种植牙、阻生齿外科拔除手术及比较精细的触诊。三是橡胶手套,用于清洗口腔医疗器械、擦洗操作台表面及端持化学物品。

一次性手套可用于一些检查或某些临床治疗,消毒手套用于无菌手术和比较精细的触诊。摘除手套后要再次洗手。乙烯和乳胶手套仅供一次使用,不能用于多个病人,因为洗过的乳胶手套很脆弱;厚的氯丁橡胶多用途手套具有抗刺激性,可用于处置污染的器械设备。据研究30%现有手套在手术中有小洞存在,50%的手套在使用数小时后能使细菌通过。因此,如果同一病人治疗时间较长,手套最好每小时更换1次。

4.戴口罩

由于高速手机、超声波设备和其它设备所形成的飞沫含有雾化的血液、唾液和口腔内其它有感染性碎屑,这些气雾集中于口周60.96cm~91.44cm(2英尺~3英尺) 内,包括尘埃和微滴核,一般小于50μm可以在空气中存在很长时间,大于50μm的颗粒则沉积下来和尘埃混在一起,室内的活动又可进一步使之回到空气中,成为传染的一种潜在因素,而口罩对这些气化的潜在病原菌有重要的物理屏障作用。一般认为,口罩的有效时间为30min~60min,特别是口罩潮湿的时候有效时间更短。因此,治疗每个病人之间应更换口罩,避免病人之间交叉感染。

5.穿防护制服、帽子 

为了进一步减少微生物的传播, 口腔医师应穿有防护作用的工作服,还需要使用一些保护屏障及、帽子等。口腔医师要穿有防护作用的工作服,以避免污染自己的衣服,换洗衣服应有固定的时间和场所,衣服一旦被血液或唾液污染时应立即更换。而且换衣服应有固定的时间和场所。

6.戴防护眼镜

大多数眼镜在鼻周围与两侧都是开放的,污染的飞沫易进入眼晴,牙科诊所临床用的防护眼镜,提供了足够的保护视野,防护眼镜对于口腔医师和病人有重要的防护作用,它不仅可以防止物理性损伤,也可以防止飞沫的危害,起到防止碎屑、唾液、飞溅的化学物质和其它气化物质直接到达眼睛。

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